Medan du sov

Blockbuster sömnläkemedel Ambien har hyllats som en livräddare, särskilt av kvinnor, som är beroende av det för att erövra sömnlöshet och jetlag. Men dess bisarra, ibland tragiska biverkningar ger upphov till oroväckande frågor om fixen till sänggåendet. Lindsey Schweigert var helt utmattad när hon återvände hem till St. Louis, Missouri, i mars 2011 efter en veckolång affärsresa till Washington, DC. Det var hennes femte resa på tre månader, en oundviklig del av hennes jobb med en försvarsentreprenör som hade hennes korsande land som säljer säkerhetsprogramvara till Pentagons tjänstemän. Schweigert, 31, såg fram emot att komma in tidigt. Hon gjorde en middag med fläskkotletter och sallad, tog på sig pyjamas, poppade en Ambien och kröp in i sängen. Klockan var klockan 18 eller så, men sömnen kom snabbt.

Efter det är hennes minnen suddiga. Nästa sak hon kommer ihåg är att sitta på baksidan av en polisbil och fortfarande ha på sig pyjamas med händerna handfängda bakom sig. Hon hade ingen aning om vad som hade hänt eller hur hon kom dit. Trots att hon var säker på att hon inte hade haft något att dricka, berättade tjänstemannen att hon var arresterad för att ha kört berusad. När de kom till stationen bokades Schweigert och kastades in i en hushållscell med ett dussin andra fångar, mestadels män. Hon hävdade snabbt ett hörn, böjde sig lågt och började gråta. När en strid bröt ut mellan två missbrukare ingrep poliserna med pepparspray. Fångar började kräkas vid hennes fötter. Oroliga för sin säkerhet flyttade officerare Schweigert och tre andra kvinnliga fångar till en separat cell och släppte henne sedan, slutligen, klockan 04:30.

Det första samtalet hon ringde var till sin bror, som tävlade för att hämta henne. På den tåriga åkturen hem försökte hon förstå de senaste tio timmarna. Vad i helvete har just hänt mig? Frågan ringde i hennes huvud när hon spelade upp nattens händelser. Det var då det slog henne: Ambien. Även om hon hade tagit det i flera år för sömnlöshet hade hon fyllt på sitt sista recept på vägen och fick den generiska formuleringen, Zolpidem. Kanske förklarade omkopplaren den surrealistiska vändningen som hade landat henne i fängelse.

Under veckorna som följde sammanfattade Schweigert en redogörelse för vad som hade hänt henne den kvällen med hjälp av polisrapporten och vittnesförklaringar: Någon gång efter klockan 20 gick hon ut ur sängen, grubblade runt sitt hus och badade. Med vattnet fortfarande rinnande grep hon nycklarna till sin Mini Cooper och skopade upp Tyson, hennes hund, och gick till Steak 'n Shake, en närliggande matsal. Hennes rumskompis kom hem strax efteråt och var så orolig över husets tillstånd att han trodde att hon hade kidnappats och ringde polisen. Schweigert klarade sig dock aldrig till Steak 'n Shake. Ungefär en halv mil bort kraschade hon in i en bil. Poliser på platsen sa att hon var svängande och glasögd. Ombedd att gå en rak linje föll hon tre gånger. Schweigert anklagades för att ha kört under påverkan och kört ett stoppljus. Trots att hon inte hade några tidigare DWI, stängdes hennes licens omedelbart av och hennes karriär - och säkerhetsgodkännande - var i allvarlig fara.

När Ambien godkändes av Food & Drug Administration 1992, hyllade läkare det som en dramatisk förbättring jämfört med tidigare sömnhjälpmedel som Halcion, som hade kopplats till självmord och psykotiska episoder och hade förbjudits i Storbritannien, Brasilien, Argentina, Norge, och Danmark. En stor försäljningsargument för Ambien, en del av en ny klass av läkemedel som kallas lugnande hypnotika, var att det var mindre beroendeframkallande än Halcion och också mindre sannolikt att användarna känner sig groggy eller baksmälla nästa dag. Godkänd för kortvarig behandling av sömnlöshet blev Ambien snabbt ett läkemedel för resenärer - äntligen ett piller för att slå jetlag. Inom fyra år blev Ambien det bästsäljande sömnhjälpen i landet, när det var högst genererade han 2 miljarder dollar i försäljning för den franska läkemedelsproducenten Sanofi. År 2007 rullades Zolpidem, en generisk version av Ambien, ut och är idag ett av landets mest förskrivna läkemedel, med 39 miljoner scrips fyllda bara förra året. Läkare delar ut det oftare än till och med Percocet och receptbelagd ibuprofen. Det är särskilt populärt bland kvinnor som lider av sömnlöshet dubbelt så ofta som män. äldre kvinnor svär vid det för att bekämpa sömnlöshet i klimakteriet. Sammantaget står kvinnor för 64 procent av Ambiens recept.

Alla mediciner har förskrivningsinformation som beskriver läkemedlets dosinstruktioner, läkemedelsinteraktioner och biverkningar. När Ambien först introducerades på marknaden inkluderade dess finstilta varningar om att lugnande hypnotika kan orsaka onormalt tänkande, konstigt beteende och hallucinationer. Sleepwalking hänvisades till som en sällsynt förekomst och drabbade mindre än 1 av 1000 patienter. Förskrivningsinformationen nämnde inte hundratals oroande rapporter från användare som tog Ambien före sängen bara för att senare lära sig att de i en slags sömntransce hade rajdat sina hotellminibarer, beställt tusentals dollar för varor online, gjort telefonsamtal eller besvarade e-postmeddelanden; att de vaknade nästa dag utan att minnas sitt beteende, bara bevisen i form av omslag ströda runt sina sängar, fakturor från konstiga webbplatser, röstmeddelanden och texter från förvirrade vänner.

Det var inte förrän 2006, när Patrick Kennedy skyllde på Ambien för sin klocka två på morgonen i en Capitol Hill-barriär, att läkemedlet och dess udda bieffekter drog nationell uppmärksamhet. Den desorienterade kongressledamoten i Rhode Island, son till Ted Kennedy, sa till officerare på platsen att han var sen för att rösta. Till slut erkände han sig skyldig till att ha kört under påverkan av receptbelagda läkemedel och avtjänade ett års prov. Omkring samma tid slogs Sanofi med en grupptalan av Ambien-användare som klagade över sömnätande under drogernas inflytande. Kärandens advokat Susan Chana Lask citerade exempel på klienter som slukade smörcigaretter och råa ägg (inklusive skalen) medan de var i en Ambien-inducerad dis. 'Ambien zombies', kallade hon dem.

I kölvattnet av grupptalan och mer än ett dussin officiellt rapporterade incidenter av sömnkörning gick FDA med på att vidta åtgärder. I mars 2007 utfärdade den en order som krävde starkare varningar för alla lugnande hypnotika, inklusive Ambien. Förutom att revidera märkningen krävde byrån också att läkemedelsproducenterna varnade läkare om de potentiella farorna med sömnkörning. FDA bad också läkemedelsproducenter att genomföra kliniska studier för att bättre förstå varför och hur ofta sömnkörning sker.

Men dessa studier har aldrig gjorts. Enligt ett utdrag av ett förseglat dokument som citerades i ett nyligen civilt ärende berättade Sanofi för FDA 2007 att 'metodologiska begränsningar' hindrade dem från att göra insatser. (Sanofi skulle inte kommentera frågan.) Det är ingen överraskning för Texas advokat Michael Mosher, som 1992 vann ett landmärke på 1,8 miljoner dollar mot Halcions tillverkare, Upjohn Co., och hävdade att företaget undertryckte bevis för läkemedlets farliga biverkningar. Hans kostym skapade en FDA-undersökning som fann att Upjohn rutinmässigt utelämnade och felaktigt presenterade resultat från kliniska studier. 'Det finns lite incitament för läkemedelsproducenter att spendera stora summor på att genomföra sådana studier - särskilt när resultaten kan användas mot dem i civila ärenden', säger Mosher.

Resultatet är en medicinsk Catch-22: Även om FDA kräver en varning om att Ambien kan orsaka sömnkörning, har det inte tvingat några studier eller kliniska prövningar för att faktiskt verifiera länken. Och eftersom potentialen för sömnkörning redan redovisas i finstilta, kan läkemedelsproducenter inte hållas juridiskt ansvariga när det inträffar.

Istället har forskare tvingats förlita sig på hundratals faktiska rapporter från patienter och tilltalade, förutom små studier som har gjorts intermittent runt om i världen. För två år sedan fann psykiatriker vid Japans Shimane University att kvinnor är mer benägna än män att uppleva biverkningar från Ambien. (Kvinnor behåller högre koncentrationer av Ambien i blodet än män gör, troligtvis för att de väger mindre.) Baserat på dessa resultat rekommenderade de japanska läkarna att kvinnor fick mindre doser än män. En annan rapport publicerad i CNS-läkemedel , en tidskrift som ägnas åt behandling av psykiatriska och neurologiska störningar, avslöjade att vanliga receptfria läkemedel som Benadryl kan öka effekten av Ambien och utlösa sömnrelaterade biverkningar.

Under tiden rapporterar tidningar runt om i landet nästan dagligen Ambien-inducerade sömnkörningsincidenter. Under 2008, samtidigt främja Bucket List Sa Jack Nicholson till en fotograf: 'Jag tog Ambien en gång. Jag somnade och körde nästan av en klippa 50 meter från mitt hus. ' För tre år sedan regaliserade Steve Martin en publik på Sen show med David Letterman om hur han vaknade en morgon för att lära sig att han hade vunnit 1 000 dollar genom att spela online poker i en Ambien-inducerad dumhet. ”Jag spelade bättre än jag någonsin hade haft”, skämtade han. 'Men jag tog aldrig en Ambien igen.'

Ovan: Lindsey Schweigerts muggskott.

Efter hennes arrestering mötte Lindsey Schweigert en övertygelse som säkert skulle äventyra hennes säkerhetsgodkännande och sannolikt kosta henne jobbet. För alltid därefter skulle hon tvingas avslöja sin arrestationsrekord i ansökningar och en massa andra dokument. För att inte tala om besväret med att förlora hennes licens, ökade bilförsäkringspremier och förödmjukande samtal med vänner och familj (för att inte säga om potentiella pojkvänner) om hennes arrestering. Schweigert hade god anledning att oroa sig för att en övertygelse skulle kunna skada hennes liv.

Hennes advokat, Jacquelyn Hunt, åberopade en ny juridisk strategi, en som de tilltalade i Ambien-inducerade situationer har börjat hävda i DWI-fall över hela landet. Med hänvisning till FDA-uppdraget, hävdade Hunt att det som hände med Schweigert var en känd bieffekt av Ambien - och inte ett brott. Poliserna borde ha tagit henne till sjukhuset, inte fängelse, resonerade Hunt. De tilltalade som hävdar detta så kallade Ambien-försvar har haft blandade resultat. I ett avgörande fall använde advokaten för den 51-åriga Marie Connelly från Hillsborough, New Jersey, den för att upphäva sin klients 2006 års DWI-övertygelse och noterade FDA-märkningsändringen sex månader efter hennes arrestering. Överklagandenämnden dömde att det skulle vara en 'orättvisa att hålla henne ansvarig för de oönskade biverkningarna av ett populärt och lättillgängligt läkemedel som hon fick lagligt ordinerat och ordentligt administrerat.'

Ändå tycker många domare och åklagare att begreppet sömnkörning i sig är otroligt trots att FDA erkänner att det kan - och gör - hända. De juridiska dockorna är fyllda med fall som gripandet av Kristine Story, 32, från Fairbanks, Alaska, som bröts i april 2008 efter att ha tagit en Ambien och 'vaknat' i en patrullbil. Efter att uppringare rapporterade henne som berusad förare, blev poliser som följde hennes hem förvånade över att hon hade lämnat två små barn utan tillsyn. Medan hon frikändes för barnavgifter, vägrade domaren i Storys fall att överväga hennes sömnkörande försvar, och hon dömdes slutligen för att ha kört under påverkan.

Här ligger det lagliga gnuggan: Om du skadar, eller till och med dödar, någon som är under påverkan av Ambien, kan du få ett bättre skott att gå av än om du, säg, krascha i ett träd. Det beror på att DWI, i de flesta stater, är ett strikt ansvarsbrott - åklagare behöver inte bevisa att du har tänkt att sätta dig bakom ratten medan du är nedsatt, bara att du gjorde det, ett ärende som enkelt kan göras med en polisrapport och drogtest. Men tilltalade som står inför allvarligare straffrättsliga anklagelser - en del som involverar mord på fordon - har klarat sig bättre med Ambien-försvaret eftersom det är åklagarens börda att bevisa att den tilltalade hade ett skyldigt sinnestillstånd. Det är svårt att göra om svaranden, efter att ha tagit Ambien, inte är helt medveten. Så förare som faktiskt har orsakat dödliga olyckor när de är på Ambien har befriats, medan de som står inför rutinmässiga DWI-avgifter, som Schweigert, inte har gjort det. Exempel: I juni 2006 sov Ki Yong O, en 36-årig advokat från Andover, Massachusetts, på Ambien när han slog och dödade Anthony Raucci, som bytte däck tillsammans med sin fru och unga son. Två år senare dödade Donna Neely, 56, även sömnkörande medan han var på Ambien, Cho Thao Her, en mor till 11 barn. Båda frikändes för mord på fordon.

Vissa Ambien-användare har försökt att undvika straffrättsliga anklagelser genom att skylla sina sömnkörande episoder på påstådda anfall. I sommar föreslog Kerry Kennedy, dotter till Robert Kennedy och ex-fru till New Yorks guvernör Andrew Cuomo, att beslag fick henne att svänga in i en traktorsläp klockan 8 i Westchester, New York och köra iväg. Men toxikologirapporter bekräftade att hon hade Ambien i sitt system, vilket gav spekulationer om att hon sovande. Senare utfärdade Kennedy ett uttalande om att hon kan ha förväxlat sin sköldkörtelmedicin med Ambien. (Anklagelser mot henne väntar.)

I Schweigerts fall begärde åklagare inledningsvis ett sex månaders fängelse och en mängd andra påföljder. Men efter att ha hört hennes berättelse om Ambien lät de henne erkänna sig skyldig till slarvig körning, en mindre avgift som åtminstone bevarade hennes säkerhetsgodkännande. Konsekvenserna var ändå hårda. Hennes licens stängdes av i mer än ett år och att lägga prövningarna bakom henne kostade över 9000 dollar i juridiska avgifter.

Här är en scen som är bekant för många Ambien-användare: Du är jet-lagged från en utlandsresa men har en viktig tidig morgonpresentation. Vad du behöver mer än någonting annat är en god natts sömn. Så efter middagen och ett glas Chardonnay för att lugna dina nerver, hämtar du det Ambien-receptet från din handbagage, en gudstjänst med tillstånd av en sympatisk internist. Du tar en snabb dusch, dyker upp ett piller, glider i sängen och drar iväg för att sova.

'Kombinationen av alkohol och Ambien är otroligt farlig', varnar toxikologen Janci Lindsay, Ph.D. Alkohol förstärker Ambiens hypnotiska effekt och utlöser upphetsning, vilket gör det mycket mer troligt att du kommer ut ur sängen medan du är i ett tranceliknande tillstånd för att tillfredsställa den trängsel som nypar din hjärna. Även om Ambien-etiketten varnar för att ta drogen med alkohol, är det en oroväckande vanlig praxis. Cirka 60 procent av dem som tar mediciner som är kända för att interagera med alkohol dricker fortfarande, enligt en gemensam studie från 2008 av forskare vid Brown University och University of Rhode Island. När allt kommer omkring är det lätt att bli självbelåten med ett läkemedel du har tagit i månader, till och med år, vilket ofta är fallet med Ambien.

I maj 2012, San Antonio, Texas, följde invånarna noggrant rättegången mot Julie Ann Bronson, en 42-årig flygvärdinna som sprang över en mamma och hennes två döttrar medan de körde i sömn och förlamade den yngsta dottern allvarligt. Bronson, Delta Flight Year of the Year under tre år i rad, erkände att han hade fem glas vin på eftermiddagen den 23 april 2009, efter att ha återvänt hem från en internationell flygning. Bronson blev besviken över att hennes man, en Delta-pilot, inte kunde fånga ett flyg hem den kvällen och tog en Ambien innan han gick till sängs. Nästa sak hon kommer ihåg är att vakna i en fängelsecell, barfota och i pyjamas. 'En dam sa till mig att jag hade angripit en kvinna och ett barn', vittnade Bronson. 'Jag skulle aldrig träffa någon i mitt liv. Det var surrealistiskt. Det var som en dålig dröm. '

Enligt polisrapporten gick Bronson in i sin Mercedes cabriolet och körde genom sitt gated kvarter där Traci Lopez, en sjuksköterska, plockade upp gräsklipp med sina döttrar. Säkerhetsvideo visar Bronson köra oregelbundet, svänger sedan på trottoarkanten, slår alla tre och vänder 18 månader gamla Ava i luften. Hon fortsatte att köra trots att hon blåste ut två däck. Polisen drog henne senare och anklagade henne för berusning, misshandel och misslyckande med att stoppa och ge hjälp.

Bronson erkände sig skyldig till brottet och erkände att hon inte borde ha tagit Ambien efter att ha druckit. Hon stod inför tio års fängelse, men en jury, efter en veckolång rättegång, var övertygad om att hon inte medvetet körde och dömde henne istället till prövning. Hennes liv, säger Bronsons advokat, Patrick Hancock, förstördes genom att ta Ambien: 'Hon var en 18 år gammal flygvärdinna för ett större flygbolag och hon förlorade sin karriär.' Värre är att 'att veta att hon förstörde en familj och skadade ett barn är något som hon ville ta sitt eget liv för.'

Oroliga och ilska över vad som hände med henne, Lindsey Schweigert rådfrågade en civil advokat och rapporterade sin händelse till FDA och till Anchen Pharmaceuticals, tillverkaren av den generiska Ambien som fick henne att sova. Men ingen verkade särskilt intresserad av hennes berättelse. FDA lämnade Schweigerts klagomål i en databas med namnet MedWatch, som samlar in rapporter om allvarliga läkemedelsbiverkningar. Men databasen är beroende av frivilligt avslöjande från läkare, apotekare, patienter och läkemedelsföretag. Systemet är dåligt organiserat och full av felstavningar, vilket gör det svårt för byrån att dra meningsfulla slutsatser. (Ambien, till exempel, anges under 442 olika namn, inklusive Ambiennn.)

MedWatch-databasen innehåller 1 350 rapporter om sömnpromenader, vägtrafikolyckor eller nedsatt körning mellan januari 2004 och september 2011, där Ambien eller Zolpidem listas som den främsta orsaken, enligt dataleverantören AdverseEvents. Det låter kanske inte så mycket när det gäller ett läkemedel som ordineras mer än 35 miljoner gånger om året, men det är helt klart spetsen för ett mycket större problem: En amerikansk regeringsutredningsutredning om FDA-övervakning av läkemedel efter godkännande säger att byråns databasen fångar endast uppskattningsvis 1 till 10 procent av alla biverkningar. Och som forskare påpekar, eftersom Ambien-inducerad sömnbeteende åtföljs av minnesförlust, är det ännu mer troligt att de är underrapporterade. 'Det är allmänt känt att den faktiska förekomsten av biverkningar är mycket större än antalet rapporter som lämnats in till FDA. Så 1350 rapporter representerar tusentals incidenter, säger läkemedelssäkerhetsexpert Dr. Nicholas Tatonetti, biträdande professor i biomedicinsk informatik vid Columbia University.

I december förra året publicerade Dr J. Steven Poceta, en känd specialist på sömnstörningar med säte i La Jolla, Kalifornien, en inflytelserik rapport med mer än ett dussin kliniska och juridiska fall av Ambien-inducerad sömnkörning. 'Det är verkligen olyckligt att vi inte kan förutsäga vem som kan vara i riskzonen för sömnkörning och vad den bakomliggande orsaken egentligen är', säger Poceta, som spekulerar i att Ambien kan slappna av musklerna mindre än andra sömnhjälpmedel och lämna dem engagerade och kunna flytta. Och eftersom Ambien inte behandlar de känslomässiga problem som orsakar sömnlöshet kan delvis vaken användare söka efter alkohol eller mat för att lindra sin ångest. (Det senare kan förklara varför ett antal incidenter, som Schweigert, involverade sömnförare på väg till restauranger eller stormarknader.)

En del av problemet, konstaterar toxikologen Lindsay (en expert i Bronson-fallet), är att Ambien inte bara ordineras av sömnspecialister, som kan vara mer uppdaterade om biverkningar och FDA-råd. Det ges ut av läkare i varje rand, från kirurger för postoperativ vård till OB / GYN för klimakteriet. 'Dessa läkare läser ofta inte litteraturen som följer med läkemedel som de har ordinerat [och] förlitar sig på läkemedelsförsäljare för att hålla dem utbildade', säger Lindsay. 'Om du undersökte 20 läkare i ett rum och frågade dem om de vet att sömnkörning är en bieffekt av Ambien, skulle 99 procent säga nej.' Hennes lösning: FDA bör höja läkemedlet till ett Schema II-kontrollerat ämne, som Ritalin och Oxycontin, med begränsningar för påfyllningar och inskrivna recept. FDA-taleskvinna Sandy Walsh säger att granska nya uppgifter om Ambien är en av myndighetens 'högsta prioriteringar', men hävdar ändå att 'de allra flesta människor som tar dessa läkemedel, inklusive Ambien och Zolpidem, tar dem utan att ha något sömnrelaterat beteende.'

Men på andra håll i världen har tillsynsmyndigheter tagit en mer aggressiv hållning. År 2008 utfärdade Australiens läkemedelsgodkännandebyrå en svart låda-varning för Zolpidem (marknadsförs där under namnet Stilnox) - den starkaste möjliga utan att dra tillbaka läkemedlet från marknaden - och betonade dess koppling till potentiellt farliga biverkningar. Och i juni, under ihållande rapporter om 'potentiellt farligt' Zolpidem-inducerat beteende, utfärdade byrån ytterligare en rådgivning till läkare. Tillsynsmyndigheter i Taiwan och Japan har också utfärdat varningar. Läkemedelsproducenten Sanofi insisterar i ett officiellt uttalande: 'När Ambien tas som föreskrivet är det en säker och effektiv behandling för sömnlöshet' och noterar att läkemedelsguiden varnar patienter för att köra bil efter att ha intagit den. Men hur är det med folk som lyssnar på varningarna men fortfarande kryper ut ur sängen medan de fortfarande sover och sätter sig bakom ratten? Eller de som har turen att vara på väg med dem?

För Schweigert är det medvetslöst. 'Jag är fortfarande i chock den dag i dag att jag ens kunde fungera. Var jag på autopilot? Jag vet inte ens. ' I flera månader därefter led hon av försvagande depression och spelade om och om igen om vad som händer om hennes huvud. Tänk om jag inte hade tagit Ambien? Tänk om jag hade dödat någon? 'Jag förstår att mediciner har biverkningar', säger hon, 'men det här är så mycket mer än så.'